致命性的胸痛疾病 談『急性主動脈剝離』 心臟血管外科/血管外科主任 陳哲伸醫師

　　每年冬天是主動脈剝離最好發的季節。什麼是主動脈剝離？簡單來說，就是主動脈內層破了一個洞，因此血液直接衝入血管壁，將血管壁撕裂開來。依據撕裂的部位不同，可分為A型以及B型(如：圖一、二)。
　　
A型剝離是指「升主動脈撕裂」
        升主動脈直接與心臟相連，承受心臟直接輸入的強大血流衝擊。因此升主動脈剝離為外科急症，必須緊急正中開胸置換人工血管。是和死神拔河的嚴重病症。剝離後每小時約增1%的死亡率，未及時接受手術者，發作後兩日內的死亡率可達五成。未採取手術治療者，死亡率可達九成。B型主動脈剝離則指「降主動脈撕裂」。降主動脈在頭頸部的大分枝之後，流經此處的血流已經比升主動脈少。大部分B型剝離可先入加護病房妥善控制血壓，不見得需要緊急手術。但若有內臟缺血或主動脈壁滲血等狀況，仍有可能需要緊急接受主動脈覆膜支架手術。

 

 

圖一、 A型主動脈剝離：升主動脈撕裂。升主動脈直接與心臟相連，承受心臟直接輸入的強大血流衝擊。因此升主動脈剝離為外科急症，必須緊急正中開胸置換人工血管。剝離後每小時約?1%的死亡率，未及時接受手術者，發作後兩日內的死亡率可達五成。(黃振銘醫師手繪)

 

 

 

    

 

圖二、 B型主動脈剝離：降主動脈撕裂。降主動脈在頭頸部的大分枝之後，流經此處的血流已經比升主動脈少。大部分B型剝離可先入加護病房妥善控制血壓，不見得需要緊急手術。但若有內臟缺血或主動脈壁滲血等狀況，仍有可能需要緊急接受主動脈覆膜支架手術。(黃振銘醫師手繪)

     

 

        A型主動脈剝離是一項外科急症，臨床表現千變萬化。人體所有的血管都是由主動脈分枝而出，主動脈剝離後任何一條血管都有可能受到影響，因此「中風、心肌梗塞」都是可能的臨床表現(如：圖三、圖四)。

 

 

圖三 、主動脈剝離延伸入頸動脈，造成頸動脈剝離，影響通往腦部血流，故主動脈剝離以中風為臨床表現。(黃振銘醫師手繪)

 

 

 

圖四、主動脈剝離造成冠狀動脈剝離，因此臨床上以心肌梗塞表現。此類患者在急診常因心肌梗塞被投與大量抗血小板藥物，因此常造成主動脈剝離手術後止血困難。(黃振銘醫師手繪)

         

 

        升主動脈內層破裂，血流衝出，形成「假腔」(原來的動脈管腔則稱為真腔)，而假腔僅靠一層薄薄的血管外層來支撐。因為升主動脈在心臟出口直接承受巨大的血流衝擊力，立即破裂的風險很大，因此必須要搶時間緊急正中開胸用人工血管置換剝離的升主動脈、主動脈弓(如：圖五)。這是一項重大且困難的心臟手術，手術時間動輒6-10個小時，但惟有手術，才可將高死亡率的A型主動脈剝離之死亡率由九成降至兩成以下。

 

圖五 、A型剝離緊急開胸人工血管置換手術。手術有多種不同方法與範圍，圖示為最徹底之手術治療：全主動脈弓置換加上將主動脈覆膜支架置放。惟在手術風險極高、術前休克嚴重的患者，醫師必須適度縮小手術範圍，爭取患者度過手術的機會。(黃振銘醫師手繪)

 

 

B型主動脈剝離
　　B型主動脈剝離，受惠於「血管內治療」技術蓬勃發展，大多數病人已不再需要傳統的側面開胸人工血管置換手術。歐美的治療準則已經修改為：有內臟缺血或主動脈壁滲血的複雜性剝離，以「主動脈覆膜支架」為治療之首選。主動脈覆膜支架不同於一般裸金屬支架，在金屬支架外層還包覆有人工血管，因此在主動脈剝離的患者，可以隔開血流，減少流往假腔的血流，從而免除血管破裂的致命性風險(如：圖六)。置入人體的方式僅需由鼠蹊部的股動脈，使用特殊的導管技術，在X光的導引之下，順著血管逆流而上，送到主動脈撕裂處釋放。配合血管關閉器的使用，患者身上可以完全沒有任何手術切口，便完成治療。

 

 

圖六、主動脈覆膜支架可由鼠蹊部的股動脈順流而上，在血管攝影的導引之下釋放在主動脈破口處，阻止血液流向假腔。若配合血管關閉器使用於股動脈，則患者可以完全沒有任何手術切口，就完成手術。(黃振銘醫師手繪)

 

 

　　接受主動脈覆膜支架置放的患者術後3-6個月，會在門診安排受電腦斷層掃描追蹤。主要的原因是主動脈內膜撕裂處多半不只一處，在急性期，覆膜支架雖然封住了降主動脈主要的裂口，但一些腹部的小裂口仍可能有血流持續衝擊假腔。依據電腦斷層掃描的結果，可以判斷假腔血流的大小，若血流仍大，造成假腔持續擴大，則可再次藉由血管內治療的方式修補，以免將來再度造成緊急狀況。通常滲漏修補手術較原本手術簡單，僅需住院2-3天。

        本院經過多年努力，目前在主動脈剝離的手術治療技術居於領先地位。雖然是艱困的手術，對於醫療團隊是很大的體力負擔，但全體團隊仍持續精進，希望能夠救治更多主動脈剝離的重症患者。