致命性的胸痛疾病 谈『急性主动脉剥离』

心脏血管外科/血管外科主任 陈哲伸医师

　　每年冬天是主动脉剥离最好发的季节。什么是主动脉剥离？简单来说，就是主动脉内层破了一个洞，因此血液直接冲入血管壁，将血管壁撕裂开来。依据撕裂的部位不同，可分为A型以及B型(如：图一、二)。
　　
A型剥离是指「升主动脉撕裂」
        升主动脉直接与心脏相连，承受心脏直接输入的强大血流冲击。因此升主动脉剥离为外科急症，必须紧急正中开胸置换人工血管。是和死神拔河的严重病症。剥离后每小时约增1%的死亡率，未及时接受手术者，发作后两日内的死亡率可达五成。未采取手术治疗者，死亡率可达九成。 B型主动脉剥离则指「降主动脉撕裂」。降主动脉在头颈部的大分枝之后，流经此处的血流已经比升主动脉少。大部分B型剥离可先入加护病房妥善控制血压，不见得需要紧急手术。但若有内脏缺血或主动脉壁渗血等状况，仍有可能需要紧急接受主动脉覆膜支架手术。

 

 

图一、 A型主动脉剥离：升主动脉撕裂。升主动脉直接与心脏相连，承受心脏直接输入的强大血流冲击。因此升主动脉剥离为外科急症，必须紧急正中开胸置换人工血管。剥离后每小时约?1%的死亡率，未及时接受手术者，发作后两日内的死亡率可达五成。 (黄振铭医师手绘)

 

 

 

    

 

图二、 B型主动脉剥离：降主动脉撕裂。降主动脉在头颈部的大分枝之后，流经此处的血流已经比升主动脉少。大部分B型剥离可先入加护病房妥善控制血压，不见得需要紧急手术。但若有内脏缺血或主动脉壁渗血等状况，仍有可能需要紧急接受主动脉覆膜支架手术。 (黄振铭医师手绘)

     

 

        A型主动脉剥离是一项外科急症，临床表现千变万化。人体所有的血管都是由主动脉分枝而出，主动脉剥离后任何一条血管都有可能受到影响，因此「中风、心肌梗塞」都是可能的临床表现(如：图三、图四)。

 

 

图三 、主动脉剥离延伸入颈动脉，造成颈动脉剥离，影响通往脑部血流，故主动脉剥离以中风为临床表现。 (黄振铭医师手绘)

 

 

 

图四、主动脉剥离造成冠状动脉剥离，因此临床上以心肌梗塞表现。此类患者在急诊常因心肌梗塞被投与大量抗血小板药物，因此常造成主动脉剥离手术后止血困难。 (黄振铭医师手绘)

         

 

       升主动脉内层破裂，血流冲出，形成「假腔」(原来的动脉管腔则称为真腔)，而假腔仅靠一层薄薄的血管外层来支撑。因为升主动脉在心脏出口直接承受巨大的血流冲击力，立即破裂的风险很大，因此必须要抢时间紧急正中开胸用人工血管置换剥离的升主动脉、主动脉弓(如：图五)。这是一项重大且困难的心脏手术，手术时间动辄6-10个小时，但惟有手术，才可将高死亡率的A型主动脉剥离之死亡率由九成降至两成以下。

 

图五 、A型剥离紧急开胸人工血管置换手术。手术有多种不同方法与范围，图示为最彻底之手术治疗：全主动脉弓置换加上将主动脉覆膜支架置放。惟在手术风险极高、术前休克严重的患者，医师必须适度缩小手术范围，争取患者度过手术的机会。 (黄振铭医师手绘)

 

 

B型主动脉剥离
　　B型主动脉剥离，受惠于「血管内治疗」技术蓬勃发展，大多数病人已不再需要传统的侧面开胸人工血管置换手术。欧美的治疗准则已经修改为：有内脏缺血或主动脉壁渗血的复杂性剥离，以「主动脉覆膜支架」为治疗之首选。主动脉覆膜支架不同于一般裸金属支架，在金属支架外层还包覆有人工血管，因此在主动脉剥离的患者，可以隔开血流，减少流往假腔的血流，从而免除血管破裂的致命性风险(如：图六)。置入人体的方式仅需由鼠蹊部的股动脉，使用特殊的导管技术，在X光的导引之下，顺着血管逆流而上，送到主动脉撕裂处释放。配合血管关闭器的使用，患者身上可以完全没有任何手术切口，便完成治疗。

 

 

图六、主动脉覆膜支架可由鼠蹊部的股动脉顺流而上，在血管摄影的导引之下释放在主动脉破口处，阻止血液流向假腔。若配合血管关闭器使用于股动脉，则患者可以完全没有任何手术切口，就完成手术。 (黄振铭医师手绘)

 

 

       接受主动脉覆膜支架置放的患者术后3-6个月，会在门诊安排受电脑断层扫描追踪。主要的原因是主动脉内膜撕裂处多半不只一处，在急性期，覆膜支架虽然封住了降主动脉主要的裂口，但一些腹部的小裂口仍可能有血流持续冲击假腔。依据电脑断层扫描的结果，可以判断假腔血流的大小，若血流仍大，造成假腔持续扩大，则可再次藉由血管内治疗的方式修补，以免将来再度造成紧急状况。通常渗漏修补手术较原本手术简单，仅需住院2-3天。

        本院经过多年努力，目前在主动脉剥离的手术治疗技术居于领先地位。虽然是艰困的手术，对于医疗团队是很大的体力负担，但全体团队仍持续精进，希望能够救治更多主动脉剥离的重症患者。